Rahim Ağzı Prekanseröz lezyonları

Doç.Dr.Mustafa Erkan SARI
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı

Serviks (rahim ağzı) kanseri öncü lezyonlarının (CIN ler) tespitinde şüphelenilen durumun (anormal smear, hpv pozitifliği vs) sonrasında yapılacak kolposkopi çok önemlidir. Bir yandan gereksiz biyopsiler alınması riski mevcutken diğer taraftan önemli bir alanın atlanması ayrı bir sorun olarak görünmektedir. Bu konuda deneyimli bir kolposkopist tarafından işlemin gerçekleştirilmesi çok önemlidir. Jinekolojik Onkoloji (Kadın Genital Kanserleri) cerrahisi uzmanı olarak uzun yıllardır edindiğim kolposkopi tecrübemle gelişmiş kolposkopi cihazımızla hizmet vermeye devam etmekteyim. Kolposkopi yazımda da dile getirdiğim gibi işlem son derece ağrısız ve konforlu olarak uygulanabilmektedir.

Serviks (rahim ağzı) kanserine yol açabilen yaklaşık 15 HPV tipi mevcuttur ve “yüksek riskli HPV tipleri” olarak tanımlanır. HPV tip 16 ve 18 pek çok yerde olduğu gibi Türkiye’de de servikal kanserlerle ilişkili en sık görülen iki yüksek risk HPV tipidir. HPV ile ortaya çıkan enfeksiyon serviks kanserinde majör etken olarak görünmektedir. Olguların neredeyse tamamında (%99) bu virüs tespit edilmiştir. Serviks kanseri, uzun süren, inatçı yüksek riskli HPV enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır. Yüksek riskli HPV tipleri aynı zamanda vulvar, vajinal ve anal kanserlerle de ilişkilendirilmiştir.
HPV nin kansere yol açması öncelikle hücresel düzeyde değişikliklerle başlar. Bu değişikliklere kanser öncüsü lezyonlar demekteyiz. Bu lezyonlardan yüksek dereceli olanlarda kansere ilerleme riski artmaktadır. Servikal smear dediğimiz tarama testindeki amaç bu değişiklikleri önceden tespit etmek ve sonrasında daha ileri yöntemlerle kanser öncüsü lezyonu tanımlamaktır. HPV testindeki amacımız da yüksek riskli HPV tiplerini taramak ve varlığında gereğinde ileri yöntemlerle kanser öncüsü lezyonların gelişip gelişmediğini araştırmaktadır. Bu nedenle servikal kanser tarama testleri (servikal smear, HPV testi) çok önem taşımaktadır.
Servikal smear testi jinekolojik muayene esnasında rahim ağzına bir sürüntü yapılarak alınan hücrelerin mikroskopla incelenmesiyle yapılan bir testtir. HPV testi de benzer şekilde alınan, rahim ağzında HPV varlığının araştırıldığı testlerdir. Bu testlerin sonuçlarına göre şüpheli olgular belirlenir ve bir şüphe varsa kolposkopi denilen ışıklı bir mikroskop yardımıyla serviks büyütülerek incelenir, gerekirse şüpheli alanlardan biyopsi alınır.

Prekanseröz lezyonlar nelerdir?
Prekanseröz lezyon, tedavi edilmediği takdirde lezyonun derecesine göre kanserleşme ihtimali olan dokuları ifade etmektedir. Serviksteki böyle lezyonlara servikal intraepitelyal neoplazi veya kısaca CIN denir. Yukarıda da ifade ettiğim gibi smear ve/veya HPV testinde ortaya çıkan şüphe üzerine yapılan kolposkopik değerlendirmede alınan biyopsinin patolojik incelemesinde tespit edilmektedirler. Bu lezyonlar düşük dereceli (CIN I) ve yüksek dereceli (CIN II-III) lezyonlar olmak üzere ikiye ayrılmaktadırlar.
Smear sonucunda gelen ASCUS, ASC-H, AGUS, L-SIL yada H-SIL gibi sonuçlar hekimi ileri değerlendirmeye yönlendiren şüpheli durumlardır. Örnek olarak L-SIL denilen smear sonucunda olası düşük dereceli lezyonun varlığı, H-SIL denen sonuçta ise olası yüksek dereceli lezyonun varlığından şüphelenilir. Ama dediğim gibi kesin sonuç kolposkopik değerlendirme ve biyopsi ile konur. HPV sonucunda ise yüksek riskli HPV sonucu gelmiş bir hastada HPV virüsünün genotipi, hastanın smear sonucu gibi değerlendirmeler önem arzetmektedir. Burda da servikal bir patoloji olup olmadığını kolposkopik biyopsi ile koymaktayız.
Servikal prekanseröz lezyonların (CIN) ciddiyetine göre CIN I’den III’e kadar farklı sınıflaması vardır. Serviks kanseri gelişme riski CIN derecesi ile ilişkilidir. CIN I’ler çoğu kez hiçbir tedavi verilmeden normale dönebilmektedir. CIN I’den kanser gelişme riski çok düşüktür. Ancak CIN II ve III yıllar boyunca ilerleme gösterip kansere dönüşebilir. CIN II ve III’ün ne kadarının kansere döneceğini net olarak bilemediğimiz için tedavisiz izlem kabul edilemez. Servikal glandüler intraepitelyal neoplazi adını verdiğimiz serviksin iç kısmındaki kanaldan kaynaklı prekanseröz lezyonlar da servikste görülen nadir lezyonlardır.
Nasıl Tedavi Edilmektedir?
Prekanseröz lezyonlardan düşük dereceli olan CIN I de yaklaşım tedavisiz takiptir. 2 yıl üstüste tekrar ederse müdahale gerekmektedir. Ablatif (rahim ağzını destrükte eden) yöntemler de kullanılabilmektedir (kriyoterapi, lazer vs).
CIN II ve III lezyonları mutlaka tedavi edilmelidir. İstisna olarak 24 yaş altı grupta tecrübeli bir kolposkopist tarafından sık aralıklarla takip önerilmektedir. Gebelerde de yüksek kanser şüphesi mevcut değilse işlem doğum sonrasına ertelenmektedir.
CIN II ve III de rahim ağzında lezyonu da içine alacak şekilde kanserin gelişme ihtimali en yüksek olan alanın (transformasyon zonu) çıkarıldığı bir müdahale gerekmektedir. Bu müdahaleler LEEP veya soğuk konizasyon olarak ayrılmaktadır.
LEEP: Loop ismi verilen ucunda elektrik akımını ileten yarım halka şeklinde tel bulunan elektrokoter yardımıyla rahim ağzının bir kısmının çıkarılması işlemidir. Uygulaması kolay ve güvenli bir işlem olup, çok iyi sonuçlar verir.
Soğuk Konizasyon: Rahim ağzının bir kısmının gerekli işlemler sonrası direk bistürü kullanılarak çıkarılması işlemidir. Oldukça güvenli ve iyi sonuç veren yöntemlerden birisidir. Anomalinin yeri ve büyüklüğüne, hastanın yaşına göre bir tedavi yöntemi yerine diğeri seçilebilir. Tüm tedavi yöntemleri büyük oranda başarılıysa da, günümüzde LEEP en yaygın ve güvenli kullanılan tedavi seçeneğidir.
Cerrahi işlem sonrası anestezinin (lokal veya genel) etkisi geçtikten sonra kramp şeklinde hafif bir ağrı hissedilebilir. Ağrıyı gidermek için ağrı kesiciler kullanılabilir. Eğer LEEP uygulandıysa tedavi sonrası bir süre lekelenme tarzında kanama olabilir. Bu genelde 2 hafta sonra geçer, ancak 4-6 haftaya kadar uzayabilir. Kanama miktarı fazla olmamalıdır ve zaman içinde azalması gerekir. Tedavi sonrası 4 hafta cinsel ilişki yasaktır. Aynı zamanda bu sürede tampon da kullanılmamalıdır.
Cerrahi sonrası takip nasıl olmaktadır? Yüksek dereceli lezyon yönünden negatif sınırlara sahip hastalar rutin taramaya dönmeden önce 2 negatif test elde edilene kadar 6 aylık aralar ile servikal smear ve/veya kolposkopi ile takip edilmelidirler. Tedavi sonrası HPV DNA testi de takipte kullanılabilmektedir. Geçmeyen HPV pozitifliği varsa kolposkopik değerlendirme önemlidir. Cerrahi sonrası sınırlar pozitif ise 3-4 ay sonra tekrar eksizyon işlemi gerekmektedir.

Open chat