Vulvar İntraepitelyal Neoplaziler (VIN)

Doç.Dr. Mustafa Erkan Sarı
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı

Kadın genital bölgesinin dış yüzeyine vulva denilmektedir. Vulva, klitoris de dahil olmak üzere üretra ve vajinanın dış bölümünü saran cilt tabakasıdır. Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN), vulvanın kanser öncüsü lezyonudur ve son yıllarda özellikle kırklı yaşlardaki kadınlar arasında giderek daha yaygın bir sorun haline gelmiştir. VIN’lerde tanı, tedavi ve takip için bu konuda deneyim çok önemlidir. Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi uzmanı olarak Vulvar kanser öncü lezyonlarının ve vulvar kanserin tanı, tedavi ve takibini uzuın yıllardır sürdürmekteyim.

SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) verileri Amerika Birleşik Devletleri’nde VIN insidansının 1973 ile 2000 yılları arasında dört kattan fazla arttığını göstermektedir. VIN’de özellikle gebelik döneminde izlenen olgularda kendiliğinden gerileme gösterilmiş olmakla beraber, hem tedavi edilen hem de edilmeyen olgularda kansere progresyon gösterilmiş olması, bu kanser öncüsü olguların tanı, tedavi ve takibini çok önemli hale getirmektedir. VIN nedeniyle opere edilen olguların %3’ünde eş zamanlı invaziv vulva kanseri izlenmekle beraber, cerrahi sonrası vulvar kanser tanısı almış olguların üçte ikisinde invaziv kanserin yüzeyel olduğu bildirilmiştir.
En eski vulvar intraepitelyal neoplazi sınıflaması VIN 1-2-3 şeklinde 3 dereceli bir sınıflamadır. VIN1, HPV virusu ile gelişir ve genellikle sağlıklı vücut tarafından iyileştirilir. Bu nedenle sınıflamaya yüksek riskli olan VIN 2 ve 3 (Vulvar HSIL) alınır. Bunlar da Klasik-VIN ve Farklılaşmış-VIN olarak etken olan faktörlere bağlı olarak ikiye ayrılır.
Klasik-VIN, kanserojenik HPV ile siğil benzeri enfeksyonların geçirilmesi, sigara kullanımı, vücut savunma sisteminin zayıflamasına ve yetmezliğine sebep olan hastalıklar, kötü yaşam koşulları, kötü beslenme gibi risk faktörleri ile ilişkilidir. 30-40 yaş arası genç hastalarda görülür. Farklılaşmış-VIN ise, özellikle liken skleroz gibi cinsel organ bölgesindeki deri hastalıklarıyla ilişkilidir. Deride uzun süren inflamasyon zaman içinde kansere dönüişüm gösterir. Sıklıkla 50 yaş üzeri kadınlarda görülür.

Tanı
Vulvar kanseri önlemek amacıyla VIN’ler için standart bir tarama testi mevcut değildir. Tanı ancak fizik muayene ve gerektiğinde alınan biyopsinin histopatolojik değerlendirmesiyle konmaktadır.
VIN’lerin görünümü değişkenlik göstermektedir. Lezyonlar yüzeyden kabarık veya düz olabilir. Renk değişikliği beyazdan griye, kırmızıdan siyaha değişiklik gösterebilir. Bu nedenle vulvar deride görülen herhangi anormal görünümlü ve pigmente lezyon dikkatle değerlendirilmelidir. Klinik olarak kesin tanı konulamayan lezyonlarda, malignite şüphesinde, olağan tedavilere yanıt vermeyen lezyonlarda, atipik vasküler paternli lezyonlarda, renk sınır veya boyutta hızla değişim gösteren lezyonlarda biyopsi endikedir. Postmenopozal genital siğilli kadınlarda ve tüm yaş gruplarında topikal tedaviye düşük yanıt veren kondilom olgularında mutlaka biyopsi alınmalıdır. Belirgin lezyonu olmayan, vulvar kaşıntı veya vulvar ağrısı olan kadınlarda, %3-5 asetik asit uygulanıp kolposkopik değerlendirme yapılması lezyonun tespiti konusunda yardımcı olabilir. Fakat keratinizasyon asetik asitin uzun süreli uygulanmasını gerektirmektedir ve tipik kolposkopik gradeleme sistemleri burada çok efektif görünmemektedir.

Tedavi
Vulvar epitelyal neoplazili hastalar mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavi seçenekleri arasında cerrahi tedavi, lazer ablasyon ve medikal tedaviler yer almaktadır.

Cerrahi Tedavi
VIN için primer tedavi vulvanın anatomik ve işlevsel bütünlüğünü mümkün olduğunca koruyarak tüm VIN saptanan lezyonları cerrahi olarak çıkarmaktır. Fakat cerrahi yaklaşımın şekli ile ilgili ortak bir konsensus bulunmamaktadır. Yaklaşım lezyonların şekline, yaygınlığına göre değişmektedir. Klinik ve patolojik bulgularla invaziv kanserin dışlanamadığı olgularda önerilen yaklaşım geniş lokal eksizyondur. Eksizyon görünür hastalığın 0.5-1 cm lateral sağlam sınırını içermelidir fakat klitoris, üretra, anüs veya diğer kritik yapılara göre bu yaklaşım değiştirilebilir.
Cerrahi tedaviler sonrası %4 kadar olguda rekürrens ve invaziv kanser geliştiği saptanmıştır. En fazla rekürrens lokalizasyonları perianal bölge ve klitoristir. Temiz cerrahi sınır izlenen olgularda cerrahi sınırda lezyon izlenen olgulara göre rekürrens riski belirgin olarak azalmıştır. Vulvar derinin tümüyle çıkarıldığı “skinning vulvektomi” özellikle multifokal lezyonu olan olgularda ve immun yetmezlikli hastalarda etkili olabilmektedir.

Lazer Ablasyon
İnvaziv kanser düşünülmeyen olgularda lazer ablasyon kabul edilebilir bir tedavi olarak görünmektedir. Rekürrens riski eksizyonel prosedürlere göre fazla olmakla beraber tek veya multifokal lezyonlarda uygulanabilmektedir. Derin koagülasyon hasarını önlemek için kritik güç yoğunluğu aralığı 750-1250 W/cm2 olarak hesaplanmıştır. Kıl follikülü bulunmayan lokalizasyonlarda ablasyon derinliği dermiste 2 mm derinliğe kadar yeterli görünürken, kıl follikülü bulunan alanlarda 3 mm veya daha fazla derinliğe inilmesi önerilmektedir. Özelllikle yaygın lezyonların bulunduğu kıl follikülü içeren alanlarda lazer ablasyon yerine geniş lokal eksizyon önerilmektedir.

Medikal Tedavi
FDA tarafından onaylanmış olmasa da, randomize kontrollü çalışmalar topikal %5 imiquimod’un vulvar HSIL tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir. Çalışmalarda uygulanan rejimlerde, lezyonlu bölgelere 12-20 hafta aralığında, haftalık 2-3 uygulama ve tedavi esnasında 4-6 hafta aralarla kolposkopik değerlendirme önerilmektedir. Rezidü lezyonlar cerrahi tedavi gerektirirken eritem ve vulvar ağrı kullanım alanını sınırlandırmaktadır. Bununla beraber imiquimod immünmodülator etkili bir ilaç olduğu icin immun yetmezlikli hastalarda bu ilacın etkinliğinin zayıf olduğu görülmüştür.
Topikal olarak 5-aminolevulinik asit ve uyarıcı olarak 635 nm dalgaboyunda lazerin uygulandığı fotodinamik tedavinin de bazı çalışmalarda etkin olduğu belirtilse de özel ekipman ve eğitim gerektirmesi kullanımını sınırlandırmıştır. Topikal cidofovir ve 5 Florourasil’in de farklı oranlarda etkinliklerinin gösterildiği çalışmalar mevcuttur fakat yan etki profilleri de bu ilaçların kullanımını sınırlandırmıştır.

Korunma
HPV 6,11,16,18’e karşı etkili olan dörtlü veya HPV 6,11,16,18,31,33,45,52 ve 58’e karşı etkili olan dokuzlu HPV aşıları ile aşılanma vulvar HSIL riskini belirgin olarak azaltmaktadır. Bu aşılar için önerilen yaşlar 11-12 iken hedeflenen yaşlarda aşılanmamış kesimde 26 yaşa kadar aşılama önerilmektedir. Bivalan (HPV 16, 18 tiplerine etkili) aşı ile ilgili vulvar HSIL’a karşı etkinliğine yönelik çalışma mevcut değildir.
2018 yılında FDA (U.S. Food and Drug Administration), kuadrivalan aşı çalışmalarından elde edilen verilerle immünojenisite ve güvenlik yönlerinden 24-45 yaş arası kadın ve erkek HPV aşısı çalışmalarını değerlendirmiş ve aşı yaş grubunu 9-45 olarak genişletmiştir.
Sigara vulvar HSIL ile kuvvetli olarak ilişkilendirilmiştir ve sigaranın bırakılması şiddetle önerilmelidir. Vulvar HSIL’da sigara önemli bir risk faktörü iken rekürrens için yapılmış çalışmalarda vulvar HSIL-sigara ilişkisine yönelik herhangi bir veri yoktur. Diferansiye VIN ile dermatozlar arasındaki ilişki nedeniyle bu hastalıkların tedavi edilmesi (özellikle liken sklerozun tedavisi) de VIN ve vulvar kanser riskinde azalma sağlayacaktır.

Takip
VIN tanısı alan tüm hastalar icin rekürrens ve vulvar karsinom gelişme olasılığı daima akılda tutulmalı ve bu olgular 6-12 aylık aralıklarla mutlaka izlenmelidir.

 

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Open chat